Регистрационный № _______________
Заведующему Детским садом № 13
Мальцевой Татьяне Владимировне
от
_____________________________________________
ФИО (последнее - при наличии) заявителя)
_____________________________________________
_____________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер,
___________________________________________________
когда и кем выдан)
_____________________________________________
Адрес места жительства: ________________________
_____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
________________________ на обучение по образовательной программе дошкольного образования в группу общеразвивающей
(дата рождения ребенка)
направленности для детей в возрасте от _______ до ________ лет, в режиме 12-часового пребывания, Детского сада № 13.
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка: серия ____________№ _________________, дата выдачи ____________________,
кем выдан ____________________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери______________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________ e-mail_____________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) отца________________________________________________________________________
Контактный телефон_________________________________________ e-mail_____________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии): ___________________________________________
Выбор языка образования __________________, родной из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык
как родной язык.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании
специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (при наличии): ___________________________________________________________________________
Желаемая дата приема на обучение _______________________________________________________________________________
Предъявляю следующие документы:
документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка, либо документ, удостоверяющий личность иностранного
гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации в соответствии со ст. 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации";
свидетельство о рождении ребенка или для иностранных граждан и лиц без гражданства - документ(-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка
и подтверждающий(е) законность представления прав ребенка;
документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории или документ, содержащий
сведения о месте пребывания, месте фактического проживания ребенка;
документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости);
документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при необходимости).
«______» ________________20_____г.
__________________
______________________________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
С Уставом Детского сада № 13, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами
дошкольного образования и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, правами и обязанностями воспитанников, распорядительным актом органа местного самоуправления о закреплении
образовательной организации за территорией Каменск-Уральского городского округа, информацией о сроках приема документов, в
том числе, размещенными на официальном сайте в сети «Интернет» образовательной организации
ознакомлен(а)
«_____»_______________20______г. ________________
__________________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
Заявление принял:
«______» _____________________20____г. ________________/
(подпись)
/
(ФИО)
/
(должность)
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _____________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность
паспорт
серия ______________ № _____________________________,
выдан _______________________________________________________________________________________________
(наименование органа выдавшего документ, код подразделения)
«____» _______________20_____ г., проживающий(ая) по адресу: почтовый индекс
623400
,
(дата выдачи)
город
Каменск – Уральский
, улица______________________________, дом _______, кв. ________,
телефон _____________________________________________________________________________________________,
даю согласие на смешанную обработку Детским садом № 13 , расположенным по адресу: Россия, Свердловская область,
г. Каменск-Уральский, пр. Победы, д. 59, персональных данных с передачей по общим сетям связи, в т.ч. Интернет
(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в
случаях предусмотренных действующим законодательством РФ), передача (без трансграничной передачи),
обезличивание,
блокирование,
уничтожение
персональных
данных)
моих
и
моего
ребёнка
______________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О, дата рождения ребёнка)
(далее – ребёнок) по существующим технологиям обработки документов с целью реализации права на общедоступное
бесплатное дошкольное образование и выполнение договорных обязательств между мной и Детским садом № 13
следующих персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество мои и ребёнка;
2) дата рождения ребёнка;
3) адрес места жительства мой и ребёнка;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа,
удостоверяющего личность);
5) состояние здоровья ребёнка;
6) контактная информация (номер контактного телефона);
7) ______________________________________________________________________________
(иные сведения: указать какие)
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления и в течение 3 лет после
отчисления моего ребёнка из Детского сада № 13.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ
«О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.
Подтверждаю, что с положениями Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных»
ознакомлен(а), права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме того, я
уведомлен(а), что Детский сад № 13 имеет право раскрывать третьим лицам и распространять персональные данные
мои и моего ребёнка без моего согласия только в случаях, установленных федеральным законом.
«____» ____________________ 20____г.
___________________ /_________________________________________/
(подпись)
(расшифровка подписи)
Согласие принял:
«______» _____________________20____г. ________________/
подпись
ФИО
/
должность
Подписано цифровой подписью: Мальцева Татьяна
Владимировна
Причина: Я являюсь автором этого документа
Дата: 16 Декабрь 2025 г. 11:26:08
DN: E=uc_fk@roskazna.ru, S=77 Москва, ИНН ЮЛ=7710568760, ОГРН=1047797019830,
STREET="Большой Златоустинский переулок, д. 6, строение 1", L=г. Москва, C=RU,
O=Казначейство России, CN=Федеральное казначейство
/
