Регистрационный № _______________

Заведующему Детским садом № 13
Мальцевой Татьяне Владимировне
от __________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)

____________________________________________
проживающего по адресу: _____________________
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка _________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

______________________________________, проживающего по адресу: город Каменск-Уральский
ул. _________________________________________ дом ______ кв. _____ на обучение по
образовательной программе дошкольного образования в
группу общеразвивающей
направленности для детей в возрасте от _________ до _________ лет, в режиме 12-ти часового
пребывания, Детского сада № 13 с «______» _____________________ 20_____г.
Выбираю для обучения по образовательным программам дошкольного образования языком
образования русский, родной язык из числа народов Российской Федерации -_________________.
Дата _______________________ Подпись ______________________

Сведения о семье:
Мать (законный представитель)________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

Контактный телефон: _________________________________________________________________
Отец (законный представитель) ________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

Контактный телефон: _________________________________________________________________
Дополнительные сведения _____________________________________________________________
(Указываются по желанию заявителя)

Приложения (нужное отметить):
1. Свидетельства о рождении ребенка от ______________ 20_____г. № _______________________
2. Документ с места жительства ребенка от __________________ 20_____г. № _________________
3. Документ, удостоверяющий личность - ______________________________________________
(наименование документа)

4. Доверенность на представление интересов родителей (законных представителей) ребенка от
____ ___________________ 20______г. № __________________;
5. Заключение областной или территориальной психолого-медико-педагогической комиссии; от
____ __________________ 20___г. № ______________________
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, Уставом Детского сада, образовательными программами
дошкольного образования, Правилами приема воспитанников на обучение по образовательным программам дошкольного
образования, Порядком и условиями перевода, отчисления и восстановления воспитанников, Положением о порядке
комплектования детьми образовательных учреждений, реализующих основную общ дошкольного образования (приказ № 71 от
24.02.2012г. ОМС «Управление образования города Каменска-Уральского»), Положением о системе оценки индивидуального
развития детей в соответствии с ФГОС ДО, Положением о режиме занятий, Правилами внутреннего распорядка воспитанников и
иными документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
воспитанников, ознакомлен(а).

Дата «______» _____________________20____г.
____________________________
( подпись)

____________________________________________________
(расшифровка подписи)

Заявление принял:
«______» _____________________20____г. ___________________/
подпись

Мальцева Т.В. /
ФИО

заведующий /
должность

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность
паспорт серия ____________ № _________________________,
выдан _______________________________________________________________________________
(наименование органа выдавшего документ, код подразделения)

«_____» __________________20_____ г., проживающий(ая) по адресу: почтовый индекс

623400

,

(дата выдачи)

город
Каменск – Уральский
, улица___________________________________________,
дом ________, кв. _______, телефон ___________________________________________________________,
даю согласие на смешанную и автоматизированную обработку Детским садом № 13, расположенным по
адресу: Россия, Свердловская область, г. Каменск-Уральский, пр. Победы, д. 59, персональных данных с
передачей по общим сетям связи, в т.ч. Интернет (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в случаях предусмотренных действующим
законодательством
РФ), передача (без трансграничной передачи), обезличивание, блокирование,
уничтожение
персональных
данных),
моих
и
моего
ребенка

_____________________________________________________________________________________
Ф.И.О, дата рождения ребенка

(далее – ребенок) по существующим технологиям обработки документов с целью реализации права на
общедоступное бесплатное дошкольное образование и выполнение договорных обязательств между мной и
Детским садом № 13 следующих персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество мои и ребенка;
2) дата рождения ребенка;
3) адрес места жительства мой и ребенка;
4) реквизиты свидетельства о рождении ребенка и документа, удостоверяющего мою личность: серия,
номер и дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ;
5) состояние здоровья ребенка;
6) контактная информация (номер контактного телефона, адрес электронной почты);
7) сведения о языке образования;
8) сведения о направленности дошкольной группы;
9) сведения о потребности в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и
воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программе реабилитации инвалида, в том
числе с индивидуальной программой реабилитации инвалида, в том числе реквизиты следующих
документов: ________________________________________________;
10) сведения о режиме пребывания ребенка;
11) сведения о наличии права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий
граждан
и
их
семей
(при
необходимости),
в
том
числе
реквизиты
следующих
документов:_________________________________________________________________________;
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления и в течение 3 лет
после отчисления моего ребенка из Детского сада № 13.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.
Подтверждаю, что с положениями Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ
«О
персональных данных» ознакомлен(а), права и обязанности в области защиты персональных данных мне
разъяснены. Кроме того, я уведомлен(а), что Детский сад № 13 имеет право раскрывать третьим лицам и
распространять персональные данные мои и моего ребенка без моего согласия только в случаях,
установленных федеральным законом.
«_____» ____________________ 20____г. ___________________/___________________________________
(подпись)

(расшифровка подписи)

Согласие принял:
«______» _____________________20____г. _________________/ Мальцева Т.В. / заведующий /
подпись

ФИО

должность